Il presente articolo è stato volutamente scritto in chiave giornalistico-divulgativa più che in veste rigorosamente scientifica.
Il suo scopo è quello di far conoscere al lettore, in maniera spero semplice ma comprensibile, come si possa affrontare un argomento conosciuto da tempo ma di non certo facile approccio.

ALLERGIE di Franco Mantelli

Le allergopatie nell’uomo e negli animali domestici sono patologie in costante e continuo incremento.
In medicina umana si calcola che 1 persona su 12 sia affetta da patologie di natura allergica, con un incremento nell’ultimo decennio di oltre il 100%.Anche in campo veterinario notiamo un analogo, se non superiore, incremento.Gli apparati coinvolti in campo umano sono prevalentemente il gastroenterico, il tegumentario ed il respiratorio, con una netta prevalenza di quest’ultimo (rinite vasomotoria). Mentre nel cane l’apparato bersaglio maggiormente interessato è la cute (atopia – allergia alimentare – dermatite allergica da pulci ecc.), nel cavallo la sintomatologia respiratoria e quella dermatologica più o meno si equivalgono.
Da queste brevi premesse si evidenzia la rilevante importanza delle patologie allergiche nella medicina veterinaria ed in particolar modo in quel settore, non ancora ufficializzato a livello accademico, ma unanimemente riconosciuto a livello professionale, che è la DERMATOLOGIA VETERINARIA.

Nell’ambito della materia l’atopia, che Muller definisce come “una frequente dermatite pruriginosa dei cani e dei gatti determinata geneticamente, in cui il paziente viene sensibilizzato ad antigeni ambientali prevalentemente inalati e/o ingeriti e/o a sostanze, parassiti, funghi ecc. che vengono a contatto della cute ,e/o dell’apparato respiratorio ,(e/o dell’apparato gastroenterico n.d.r.), è una patologia di facile riscontro e di non facile approccio”.

L’APPROCCIO AL PAZIENTE DERMATOLOGICO da noi proposto (pubb. sulla rivista Zootecnia Veterinaria n.2 del 1993 e ripreso in numerosi altri lavori successivi) propone:

1- Oltre ad una accurata anamnesi e ad una altrettanto accurata visita clinica, una serie di indagini collaterali di laboratorio.

2- In prima istanza si consiglia di effettuare quei test meno invasivi, diagnostici se positivi e tutto sommato poco costosi (cosa da non sottovalutare nel contesto socio-economico e culturale italiano (ben diverso da quello anglosassone) che sono:

ES.MICROSCOPICO(SCARIFICAZIONE) EPIFLUORESCENZA IMMEDIATO
(ricerca microscopica di acari, dermatofiti, lieviti)

ES.MICOLOGICO IDENTIFICAZIONE e TIPIZZAZIONE 4-25 giorni
(ricerca colturale e tipizzazione di dermatofiti e/o lieviti)

ES.BATTERIOLOGICO IDENTIFICAZIONE e ANTIBIOGRAMMA 3-5 giorni
(ricerca colturale ed identificazione di batteri e relativo antibiogramma)

3- Si formula quindi una diagnosi, eziologica (test +) o clinica (test -). Ne consegue una terapia mirata (eziologica) se si è potuto evidenziare l’agente causale o sintomatica se ci si trova di fronte ai casi in cui questi test sono risultati negativi.
In questa seconda evenienza, la terapia deve essere consequenziale al sospetto diagnostico (ad esempio se un cane si gratta intensamente e si sospetta una rogna sarcoptica, anche se la scarificazione non ci ha permesso di evidenziare l’acaro, la terapia sarà antiparassitaria e non una miscellanea di farmaci).
I successivi controlli consentiranno di convalidare il “sospetto diagnostico” (diagnosi ex juvantibus).

L’APPROCCIO AL PAZIENTE (sospetto) ATOPICO che noi proponiamo prevede :
1- Dopo aver svolto una o più delle indagini preliminari prima accennate (risultate negative), indirizzati dall’indagine anamnestica , che non stento a definirla il momento fondamentale della visita e confortati dai rilievi clinici, si può avanzare il sospetto diagnostico di atopia.
Proponiamo quindi, in prima istanza, una terapia non steroidea (in parziale contrasto con la letteratura internazionale dove i corticosteroidi sono ancora considerati i farmaci di elezione), a base di farmaci antistaminici e/o anti-infiammatori e/o immunomodulatori e/o antibiotici e/o shampoo-terapia e/o sedativi.
Siamo bioeticamente in parziale disaccordo con il così detto ”protocollo terapeutico standardizzato” in quanto, nell’esercizio della professione, ci si trova di fronte a dei “malati” e non a delle ”malattie”, ed è nostro dovere curare non le “malattie” bensì i “malati”, con quella o quelle associazioni di farmaci che di volta in volta, secondo scienza e coscienza, si ritengano più opportune.

2- Alla terapia farmacologica associamo una dieta di tipo privativo che comprende quegli alimenti che siano appetiti dal paziente e statisticamente i meno allergizzanti (indagine ricavata analizzando i dati ottenuti da quei soggetti in cui sono stati eseguiti i test allergici: ELISA test).
Sono da escludere , in prima istanza , i cibi preconfezionati sia secchi che umidi in quanto statisticamente , a seconda dei componenti , considerati allergizzanti.
Al proprietario viene comunque proposta l’eventuale possibilità, l’utilità, nonché i costi di un ulteriore approfondimento diagnostico (test allergici e/o biopsia ecc.).
La terapia medica e le norme alimentari devono proseguire per almeno due mesi prima di valutare l’effettivo stato di salute del paziente.
Per quanto concerne la dieta privativa , un ulteriore supplemento anamnestico riguarda la composizione del nucleo famigliare in cui vive l’animale , persone anziane e bambini sono poco propensi a seguire alla lettera i nostri consigli.
LA CRISI ALLERGICA NON E’ DOSE DIPENDENTE
Convincerli che, l’ingestione anche sporadica e di modestissime quantità di alimenti che si comportano, a livello gastroenterico come allergeni o apteni è sufficiente ad innescare la cascata infiammatoria ……….è cosa non facile

Alla dieta privativa viene sempre associata una integrazione vitaminica e di oligoelementi.

3- Se alla/alle successive visite di controllo la situazione del paziente non è soddisfacente (cute infiammata persistenza del prurito, otite, congiuntivite, cheilite ecc,) valutata la disponibilità da parte del proprietario ad approfondire le indagini e dopo averlo informato sui relativi costi, si procede ad ulteriori accertamenti; questi prevedono, a seconda dei casi, uno o più dei seguenti esami:
TEST ALLERGICI (in prima istanza) ELISA test

e/o AGO ASPIRATO e/o BIOPSIA

e/o ESAMI EMATOCHIMICI

(e/o ESAMI DI FUNZIONALITA’ ORMONALE )

Test allergici (storia)

Poco prima degli anni 80, grazie alla collaborazione della prof. Angiolina Lasagni della II° Clinica Dermosifilopatica dell’Università di Milano che ci ha fornito, oltre alla sua grande esperienza, alcuni allergeni………”per acquisire quel minimo di esperienza a noi mancante ”, abbiamo iniziato ad affrontare il problema “eczema” (termine ormai bandito da tutti i sacri testi).
Una volta tricotomizzato (rasato) il piatto delle cosce per non arrecare un danno estetico troppo evidente, iniziavano le “dolenti note”: l’inoculazione dell’allergene nello spazio intrardermico, che come si sa è composto da pochi strati di cellule.
Nonostante l’uso di siringhe da insulina con ago molto sottile quasi tutti i soggetti dopo la 3°- 4°- 5° iniezione mostravano visibilmente il loro disappunto, i più tranquilli muovendosi ed agitandosi, quelli più irascibili facendo notare che i denti non servono solo per mangiare, ma anche per mordere. ……Con il risultato che lo “spazio intradermico” diventava, il più delle volte, una chimera irraggiungibile.
L’impiego di sedativi migliorava, ma non risolveva il problema.
L’anestesia generale ci sembrava troppo invasiva in rapporto ai risultati ottenibili; inoltre sedativi ed anestetici possono alterare in maniera significativa i risultati dei test (Muller).
Anche la lettura dei risultati delle intradermoreazioni, sicuramente per la nostra inesperienza sia di “inoculatori” che di “lettori”, lasciava a desiderare.
Constatate le obbiettive difficoltà di arrecare un effettivo beneficio all’animale, l’indagine è stata momentaneamente accantonata, ma non dimenticata; anche perché, quando si sapeva (intradermoreazioni) o si sospettava (anamnesi), che un cane era allergico, per esempio, all’acaro della polvere o al polline di una o più piante….l’unica alternativa, oltre all’allontanamento dall’allergene quando possibile, era quella di intraprendere una terapia corticosteroidea per controllare la sintomatologia clinica.

Col trascorrere del tempo sono emersi alcuni interrogativi :

1- La terapia cortisonica, se somministrata occasionalmente e per brevi periodi di solito non crea problemi, ma se dovesse essere utilizzata in maniera continuativa per tutta la vita???
Risposta n.1- La terapia cortisonica, se protratta nel tempo ed il soggetto atopico rimane atopico per tutta la vita, può provocare in alcuni soggetti patologie iatrogene….logica conseguenza proviamo a somministrare una terapia farmacologica che interagisca con le diverse componenti che determinano la “cascata infiammatoria”, magari meno eclatante nei risultati, ma che non abbia effetti collaterali nei confronti di altri organi od apparati.

2- L’atopia è una patologia a volte cronica, a volte ricorrente; é curabile e/o guaribile???
Risposta n.2- Essendo una patologia a spesso cronica spesso ricorrente è evidente che nel primo caso l’allergene o gli allergeni interagiscono in maniera continuativa con il paziente (allergie alimentari – dermatite allergica da pulci – acari della polvere – funghi – batteri ecc.), mentre nel secondo caso il “contatto” è saltuario ma comunque ricorrente (pollini – piante stagionali – ambienti frequentati occasionalmente dal soggetto ecc.).
Logica conseguenza, ”indagare” gli allergeni sia alimentari che inalatori sempre od occasionalmente presenti nell’ecosistema in cui vive l’animale; in ultima analisi: quali allergeni testare?

3- Come valutare a “che cosa è allergico” un soggetto???
Risposta n.3- A questo punto bisogna ritornare a fare un po’ di storia.
Accantonate le intradermoreazioni, ci siamo per così dire un po’ arenati.
Parlando con l’amico Danny Scott siamo venuti a conoscenza della possibilità di effettuare delle indagini allergologiche sul sangue (siero) di cane.
Attualmente per le indagini istopatologiche (biopsie) ci avvaliamo della preziosa collaborazione del Proff. Luca Mechelli, dell’Istituto di Anatomia Patologica dell’Università di Perugia.
L’istologia ci conferma “lo stato allergico del paziente”, anche se non ci dice la cosa più importante”: a che cosa è allergico” il paziente.
Inviare il siero in America risultava indaginoso e costoso, in ultima analisi poco pratico. E’ iniziata quindi una ricerca sia a livello nazionale che internazionale per trovare un laboratorio in grado di soddisfare le nostre esigenze.
Abbiamo contattato laboratori Israeliani, Svizzeri, Italiani , Francesi e Spagnoli . La nostra scelta è caduta su questi ultimi , in quanto meglio di altri soddisfaceva le nostre esigenze, che possono essere così riassunte:

ATTENDIBILITA’ questo centro si occupa solo di test allergici con metodo ELISA nel cane, gatto e cavallo ed è quindi da ritenere altamente qualificato e specializzato, in quanto esegue solo questo tipo di indagini.

COSTI tra i laboratori contattati, pur se costoso , è comunque il meno costoso.

RAPIDITA’ l’e-mail con i risultati ci viene trasmesso dopo 6 – 8 giorni dall’arrivo del campione e dopo 15 giorni viene inviato via posta il referto definitivo

FLESSIBILITA’ i 52 test, (30) inalatori – (20) alimentari – (1) pulci – (1) stafilococchi, sono stati scelti in accordo con i responsabili del laboratorio, con la possibilità di variarli e/o aggiungerne altri. Ad esempio, se il proprietario si angoscia se non può dare al suo beniamino la mela o la banana, normalmente non testate, si possono sempre e comunque testare; se un soggetto vive ad esempio nel Sud d’Italia gli allergeni inalatori da testare sono ben diversi da quelli abitualmente indagati, in quanto l’ecosistema del Sud della penisola è ben diverso da quello della Pianura Padana.

CONTINUITA’ nel seguire il caso. Il laboratorio fornisce, su richiesta, la immuno-terapia desensibilzzante iniziale ed i successivi richiami annuali.

VALIDITA’ il campione, giunto a Madrid , viene “letto” da una macchina che fornisce dei valori numerici e non delle interpretazioni individuali, eliminando così tutte quelle variabili umane (inoculazione dell’allergene, interpretazione dei risultati ecc.) o del paziente (ipo – iperergia dell’animale, impiego di farmaci ecc.) variabili cosiddette “aggiunte” dell’intradermoreazione.

MULLER in “Dermatologia Veterinaria dei Piccoli Animali”, pag. 314 cita:
CAUSE DI REAZIONI FALSE POSITIVE AL SAGGIO CUTANEO INTRADERMICO
1. Allergeni irritanti (soprattutto quelli contenenti glicerina, polveri di casa, piume, lana, muffe e preparazioni alimentari)
2. Allergeni dei test contaminati (batteri, funghi)
3. Soltanto anticorpi sensibilizzanti cutanei (precedente sensibilità clinica o attuale sensibilità subclinica)
4. Tecnica scadente (posizionamento traumatico dell’ago, ago spuntato o non affilato, volume iniettato eccessivo, iniezione di aria)
5. Sostanze che provocano rilascio non immunologico di istamina (narcotici)
6. Cute “irritabile” (reazioni notevoli riscontrate con tutte le sostanze iniettate, compresa la soluzione fisiologica di controllo)
7. Dermatografismo

CAUSE DI REAZIONI FALSE NEGATIVE AL SAGGIO CUTANEO INTRADERMICO
1. Iniezione sottocutanea (inoculazione errata)
2. Scarsa quantità di allergene (a. Saggio eseguito con miscele; b. Allergeni scaduti; c. Allergeni troppo diluiti, raccomandati 1000 PNU/ml di volume; d. Volume di allergene inoculato troppo scarso)
3. Interferenza con farmaci (a. Glicocorticoidi; b. Antistaminici; c. Tranquillanti; d. Composti progestinici; e. Qualsiasi farmaco che abbassa in modo significativo la pressione sanguigna)
4. Allergia (saggio eseguito durante il picco di reazione di ipersensibilità)
5. Fattori dell’ospite inerenti a: estro, pseudogravidanza, grave stress (malattia sistemica, paura, combattimento)
6. Endoparassitosi o ectoparassitosi? (“Blocco” dei mastociti con IgE anti-parassiti?)
7. Saggio eseguito fuori periodo (saggio eseguito 1-2 mesi dopo la scomparsa dei segni clinici)
8. “Iporeattività” all’istamina (la valutazione dei ponfi indotti dagli allergeni inoculati con l’intradermoreazione ha ,come valore di riferimento, il ponfo provocato dall’inoculazione dell’istamina …..che può variare da soggetto a soggetto N.d.R.).

FACILITA’ di l’esecuzione degli ELISA test.

Sono sufficienti 10 ml di sangue periferico che, una volta sierato, è pronto per essere inviato al laboratorio.
Avendo un continuo e costante contatto con il pubblico, sia a livello universitario sia come libero professionista, spesso è percepibile “la riluttanza” da parte del proprietario a sottoporre il proprio animale a pratiche che “lui” giudica “troppo invasive”, anche se in realtà non lo sono.
Andare in giro con il cane “mezzo nudo”, (la finestra tricotomizzatata in regione toracica è indispensabile per l’esecuzione di un “certo numero” di intradermoreazioni), non piace a tutti ed il piatto della coscia spesso risulta non sufficientemente ampio.
Può prendere freddo anche se è primavera inoltrata; può essere oggetto di eccessive e non desiderate “attenzioni” da parte degli abituali frequentatori della solita “aiuola ecologica”; ci si può sentire (cane e padrone) come dei potenziali emarginati, in quanto evitati da conoscenti ed amici perché potenzialmente “ammalati”.
In ultima analisi, si rischia di “creare due infelici”:…il cane, perché continua a grattarsi (accentuazione della sintomatologia post-inoculazione) ed il padrone perchè, dopo aver speso un ”sacco di soldi” ……ritiene, forse ingiustamente, di non aver risolto nulla.
Anche nel mondo ippiatrico, dove le allergopatie non sono certo rare, mandare in giro un cavallo, magari in odore di compra-vendita, con il collo….“tosato”……sicuramente non ne fa aumentare il valore commerciale.

Nel cavallo, date le sue naturali dimensioni, è facile “trovare spazio” per “inoculare” un sufficiente numero di allergeni, cosa peraltro più difficile in un cane, soprattutto se di piccola o media taglia ……………..e convincere il proprietario a ritornare per effettuare una seconda o terza serie di test intradermici, con relativa anestesia, per avere un quadro “numericamente”significativo dello “stato allergico del paziente”……non è sempre facile.

4- Come curare l’atopico???
Risposta n.4- La logica impone che: se uno è allergico a “qualche cosa”, la prima cosa da fare è evitare il “qualche cosa” quando posibile.
Con gli alimenti la cosa è fattibile . Quando si conoscono il o gli alimenti responsabili della sintomatologia clinica l’eliminazione è facile e fattibile.
Se un soggetto, ad esempio, è allergico alla carne di agnello, è sufficiente tenerlo “alla larga” dall’agnello, che per altro è stato ritenuto una fonte proteica ipoallergica per lungo tempo, rivelatosi poi (ELISA test) una carne che facilmente provoca allergia.
All’inizio delle nostre indagini ELISA testavamo 10 allergeni alimentari, in seguito 15, attualmente ne vengono testati 20.
Questa escalation è stata imposta dal fatto che, in alcuni casi, ricevuti i risultati dal laboratorio……..non sapevamo come alimentare il paziente (perché allergico a quasi tutti gli alimenti testati).
Attualmente, con i 20 alimenti indagati, non ci siamo mai trovati in difficoltà a proporre una alimentazione composta da una fonte proteica ed una di carboidrati che rimane comunque costante nel tempo (dieta privativa).
Se un soggetto non è allergico alla proteine del pollo, né a quelle del pesce, né del maiale, cito degli esempi a caso, e si sceglie in accordo con il proprietario, una alimentazione a base di carne di pollo rimane sempre e comunque il pollo la fonte proteica da utilizzare; non dimentichiamo che una sesibilizzazione alle proteine del pollo, nel tempo, è possibile, rimangono comunque come “ancore di salvezza” il pesce ed il maiale che, se non somministrate, non sono in grado di “sensibilizzare” il paziente e potranno in futuro sostituire la carne di pollo.
Attualmente , in collaborazione con il laboratorio che effettua le indagini allergologiche ed alle ditte che garantiscono la costanza della composizione e che ci forniscono la formulazione dei vari tipi di preconfezionati , stiamo valutando quei cibi preconfezionati , che per ogni singolo soggetto sottoposto ai test, non contengano alimenti per lui allergizzanti.
Le cose si complicano per quelle allergie inalatorie e/o da contatto (pollini – piante – parassiti – pulci – funghi – batteri ecc.), dove l’allergene è praticamente ineliminabile dall’ecosistema in cui vive l’animale.
In questo caso oltre alla terapia prima citata non steroidea (antistaminici, anti-infiammatori ecc., vedi sopra) (iposensibilizzazione-aspecifica), associammo, una volta eseguiti i test ELISA, una terapia personalizzata , (desensibilizzazione specifica) , da noi prescritta quindi preparata ed inviata direttamente dal laboratorio al proprietario, che consiste nell’inoculazione sottocutanea di dosi minime e sempre crescenti di quelle sostanze (allergeni) che sono praticamente ineliminabili dall’ambiente in cui vive l’animale e a cui l’animale è allergico.
Il tallone d’Achille di queste indagini consiste nel fatto che gli allergeni da contatto e/o inalatori da testare dovrebbero essere non 30 ma 300
o meglio 3000 ma il paziente dovrebbe poter disporre di 300 litri di sangue ed il proprietario essere un facoltoso petroliere comunque è buona norma ricordare che la terapia desensibilizzante non deve essere composta da una miscela di allergeni superiore a 8 …………l’anafilassi è sempre in agguato.